宝池教習所 入学申込書
入学申込規程：
●4月1日まで、普通車(MT車)は入学中止
●上記の特別コース「らくらくプランPREMIUM」等は定員に達するとお受けできない場合があります。
定員に達した場合は、当ＨＰの＜最新のお知らせ＞に掲示します。










性別：
職業：
所持免許：
住民票（または免許証の写し）は、どの方法でお送り頂けますか？
 入学の前日までに住民票の写し（免許証をお持ちの方は免許証の写し）が必要です。
住民票は「本籍地」が記載されており、個人番号の記載がないものが必要です。
書類送付：
入学金 (普通車27,500円・二輪車11,000円) は、どの方法でお支払い頂けますか？
入学金：
授業料等の残金は、入学日までに銀行振込をして頂くか、当日お支払い下さい。


入学手続き上必要ですので、次の質問に必ずお答え下さい。
●次の各項目について、「はい・いいえ」のいずれかをタップしてください。
１　過去５年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含みます）を原因として、又は原因は明らかではないが、意識を失ったことがある。
２　過去５年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
３　過去５年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週３回以上となったことがある。
４　過去１年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
　・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を３日以上続けたことが３回以上ある。
　・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるように助言を受けているにもかかわらず、飲酒をしたことが３回以上ある。
５　病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。
　（注）虚偽の申告は１年以下の懲役または30万円以下の罰金に科せられます。

（注）一定の病気等とは
　●認知症
　●統合失調症
　●てんかん
　●再発性の失神・無自覚生性の低血糖症
　●そううつ病
　●重度の眠気の症状を呈する睡眠障害
　●その他、運転に支障のあるもの

●次の質問について、「はい・いいえ」のいずれかをタップしてください。
１　今までに免許を取り消されたことがありますか？
２　今までに無免許運転等で処分を受けたことがありますか？
３　現在（または近く）免許停止処分中ですか？
４　教習中等における手話通訳や筆談等の配慮を希望しますか？
５　オルソレンズ（角膜矯正用コンタクトレンズ）を使用していますか？
６　二輪免許を受けようとする方で、聴覚に不安がありますか？
７　二輪免許を受けようとする方で、センタースタンドのかけ方や引き起こし等の事前審査を希望しますか？

入学お申し込みデータを金曜日までにお送り頂いた場合は、その週の土曜日から入学して頂けます（混雑時を除く）。
お客様からお送り頂いた内容は担当者が確認後、メール等でお返事させていただきます。
メールをご確認の上、入学日の午前９時４５分までに宝池教習所にお越し下さい。

ご質問などがございましたら下記にご記入ください。

ご記入が終わりましたら送信ボタンを押して下さい。送信された内容が表示されます。