宝池ドライビングスクール入学申込書 （京都市左京区）

インターネットからの入学申し込みは「仮申し込み」になります。
お手数ですが、入学日の前営業日までに教習所へお越しいただき、視力検査等を受けて入学手続きを完了させてください。手続きが完了していない場合はご希望日に入学できない場合があります。
どうしても前営業日までにお越しになれない場合は教習所まで事前に電話連絡をお願いします。

入学お申し込み数が定員に達した場合は翌週以降のご入学となる場合があります。
定員に達した場合は、当ＨＰの＜最新のお知らせ＞に掲示します。

「宝池自動車教習所 入学申込規程」を了解しました
はい いいえ

ご希望項目をクリックしてチェックを付けて下さい。
×普通車（ＭＴ車）に入学したい（４月１日まで、ＭＴ車の入学は中止しています）
普通車（ＡＴ車）に入学したい
普通車ＡＴ限定解除審査に入学したい

●二輪車熱中症対策　●熱中症対策　●二輪車熱中症対策　●熱中症対策　●二輪車熱中症対策　

●７月２４日〜９月１８日の二輪車教習は、熱中症予防対策のため、
　５組（２：１０〜）、６組（３：１０〜）の技能教習を中止します。
　詳しくは、こちら をご覧ください。

大型二輪車(MT車750cc)に入学したい
普通二輪車(MT車400cc)に入学したい
小型二輪車(MT車125cc)に入学したい
小型二輪車(AT車125cc)に入学したい
二輪限定解除（AT車750cc→MT車750cc）審査に入学したい
二輪限定解除（AT車400cc→MT車400cc）審査に入学したい
二輪限定解除（MT車125cc→MT車400cc）審査に入学したい
二輪限定解除（AT車125cc→MT車400cc）審査に入学したい
二輪限定解除（AT車125cc→MT車125cc）審査に入学したい


●下記の特別コース「らくらくプランPREMIUM」等は定員に達するとお受けできない場合があります。
定員に達した場合は、当ＨＰの＜最新のお知らせ＞に掲示します。

特別コース（有料）を利用されますか？（二輪車の方は安心パックのみ選択可能です）
特別コースについての詳細は、こちらをご覧下さい。
利用しない
安心パック希望 （車種や年齢によって料金が変わります）
らくらくプランPREMIUM希望
らくらくプラン希望
指名・担任コース希望

入学希望日：令和年 月 日 （予定で結構です。毎週土曜日が入学日です）

下記の項目をご記入下さい。
 ふりがな：
氏　　名：　 男性 女性　 学生 一般
生年月日：昭和 平成 年 月 日　 年齢：才

郵便番号：
連絡先住所：
電話：　 携帯電話：　 ＦＡＸ：
ｅ-ｍａｉｌ： 勤務先・学校名：

現在お持ちの運転免許証にチェックを付けて下さい （免許のない方は「免なし」に）。
免なし 大型 普通 大特 大自二 普自二 小特 原付

住民票（または免許証の写し）は、どの方法でお送り頂けますか？
 入学の前日までに住民票の写し（免許証をお持ちの方は免許証の写し）が必要です。
住民票は「本籍地」の載っているものが必要です。
インターネットＦＡＸ　 前日までに持参

入学金 (普通車27,500円・二輪車11,000円) は、どの方法でお支払い頂けますか？
入学日に持参　 前日までに持参銀行振込　

入学手続き上必要ですので、次の質問に必ずお答え下さい。
●次の各項目について、「はい・いいえ」のいずれかをクリックしてください。
１　過去５年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含みます）
　を原因として、又は原因は明らかではないが、意識を失ったことがある。
はい いいえ
２　過去５年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が
　一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
はい いいえ
３　過去５年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、
　活動している最中に眠り込んでしまった回数が週３回以上となったことがある。 		はい いいえ
４　過去１年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
　・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を３日以上
　続けたことが３回以上ある。
　・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるように助言を受けているにも
　かかわらず、飲酒をしたことが３回以上ある。
はい いいえ
５　病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう
　助言を受けている。 		はい いいえ
　（注）虚偽の申告は１年以下の懲役または30万円以下の罰金に科せられます。

（注）一定の病気等とは
　●認知症
　●統合失調症
　●てんかん
　●再発性の失神・無自覚生性の低血糖症
　●そううつ病
　●重度の眠気の症状を呈する睡眠障害
　●その他、運転に支障のあるもの

●次の質問について、「はい・いいえ」のいずれかをクリックしてください。
１　今までに免許を取り消されたことがありますか？ はい いいえ
２　今までに無免許運転等で処分を受けたことがありますか？ はい いいえ
３　現在（または近く）免許停止処分中ですか？ はい いいえ
４　教習中等における手話通訳や筆談等の配慮を希望しますか？ はい いいえ
５　オルソレンズ（角膜矯正用コンタクトレンズ）を使用していますか？ はい いいえ
６　二輪免許を受けようとする方で、聴覚に不安がありますか？ はい いいえ
７　二輪免許を受けようとする方で、センタースタンドのかけ方や引き起こし等
　事前審査を希望しますか？		 はい いいえ

金曜日までにお送り頂いた場合は、その週の土曜日から入学して頂けます。
お送り頂いた内容を確認後、時間等の詳しい内容をe-mailでお送りします。
e-mailをご確認の上、土曜日の午前９時４５分までに教習所へお越し下さい。

その他、ご意見、ご質問などがありましたらご自由にお書き下さい。


記入が終わったら、送信ボタンを１度だけ押して下さい。

戻る